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제1장 총 칙

제1조(목적)이 기준은 보험회사의 임직원이 보험금 지급 업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위하여 보험금 지급 심사를 위한 의료자문 시 따라야 할 절차와 기준을 정한 것으로 「금융회사 지배구조 감독규정」제11조 제6항에 따라 보험협회가 보험회사의 내부통제기준 또는 자체 내규에 반영하도록 권고하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의) ① 이 기준에서 사용하는 용어는 다음 각 호와 같다.

1. “의료자문”이란 보험회사가 보험금 지급 심사 또는 손해사정 업무에 참고하기 위하여 「의료법」제3조에 따른 의료기관에 소속된 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자에 대해 의학적 소견을 구하는 행위를 말한다.

2. “내부통제”란 위험을 제한하고 통제하며 관련 법규를 준수하기 위해 마련된 보험회사의 정책, 절차 및 그 일련의 이행 과정을 말한다.

3. “내부통제기준”이란 관련 법규를 준수하여 건전한 경영을 유도하고 보험계약자 등을 보호하기 위하여 보험회사 임직원이 직무를 수행할 때 준수하여야 할 기준 및 절차를 말한다.

4. “준법감시인”이란 내부통제기준의 준수 여부를 점검하고 내부통제기준을 위반하는 경우 이를 조사하는 등 내부통제 관련 업무를 총괄하는 사람으로서 「금융회사의 지배구조에 관한 법률」 제25조에 따라 선임된 자를 말한다.

5. “자문의”란 의료기관 소속 전문의 또는 이에 준하는 경력이 있는 자로서, 보험회사의 요청에 따라 의료자문을 수행한 자를 말하며, 보험회사 소속 전문의 또는 전속 외부 자문의 등은 제외한다.

6. “의료자문중개업체”란 다수의 자문의와 의료자문 계약 체결을 통해 자문의 Pool을 갖추고 독립적인 지위에서 보험회사와 자문의간 의료자문을 중개하는 전문업체를 말한다.

7. “보험계약자 등”이란 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 및 그 대리인을 말한다.

② 그 밖에 이 기준에서 사용하는 용어의 정의는「보험업법」,「금융회사의 지배구조에 관한 법률」, 「금융소비자 보호에 관한 법률」등(이하 ‘관련법규’라 한다)에서 정하는 바에 따른다.

제3조(일반원칙) ① 보험회사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 최선의 노력을 다하여야 한다.

② 보험회사는 의료자문 결과 보험계약자 등이 제출한 의학적 증거에 대해 명확한 반증이 없는 경우에는 지체없이 해당 보험금을 지급하여야 한다.

③ 보험회사는 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연하여서는 아니되며, 보험계약자 등이 제출한 의료기록 등을 종합적으로 고려하여 공정하게 보험금 지급 심사 업무를 수행하여야 한다.

제4조(업무 수탁자에 대한 관리책임) ① 보험회사는 「금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정」(이하 ‘업무위탁 규정’이라 한다.)에 따라 의료자문 관련 업무를 손해사정업자 등 제3자에게 위탁(수탁자가 재위탁하는 경우를 포함한다)하는 경우 수탁자가 이 기준에 따라 보험회사가 마련한 의료자문 관련 내부통제기준을 준수할 수 있도록 관리하여야 한다.

② 보험회사는 제1항에 따른 수탁자를 관리하기 위하여 업무위탁 규정 제3조의2에 따른 업무위수탁운영기준을 마련하고 이를 준수하여야 한다.

③ 보험회사가 제2항에 따라 마련한 업무위수탁운영기준에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 하며, 수탁자가 이를 위반한 경우 보험회사는 위수탁계약 해지 등 적절한 조치를 취하여야 한다.

1. 위탁자의 내부통제기준에 대한 수탁자의 준수 의무

2. 위탁자의 제1호에 따른 의무 위반 여부에 대한 점검 및 관리

3. 수탁자의 수탁업무 이행 현황 보고 의무

4. 수탁자의 의무 위반시 위탁자의 조치사항

④ 보험회사가 제1항에 따라 업무를 위탁하는 경우 보험회사는 수탁자가 제2항에 따른 업무위수탁기준에서 정하는 의무를 위반하여 발생하는 손해에 대해서 업무위탁 규정 제3조 제5항에 따라 배상책임을 진다.

제5조(세부지침 등의 운영) 보험회사는 이 기준에 정하지 아니한 사항 및 이 기준과 관련한 세부사항은 관련 내규에 따르거나 별도의 세칙이나 지침 등을 제정하여 운영할 수 있다.

제2장 의료자문관리위원회

제6조(의료자문관리위원회의 설치) 보험회사는 의료자문의 적정성 여부 심의 등을 위해 의료자문관리위원회(이하 ‘위원회’라 한다)를 설치한다. 다만, 보험회사가 보험금 지급 심사와 관련하여 이와 유사한 위원회를 기존에 운영하고 있는 경우에는 해당 위원회로 동조에 따른 위원회의 설치를 대신할 수 있다.

제7조(위원회 구성) ① 위원회는 소비자보호담당 임원, 보험금지급심사담당 임원, 기타 보험회사가 정하는 위원 등으로 구성한다.

② 보험회사는 위원회 소집 및 주관, 심의결과의 통지, 관련 기록의 보관ㆍ유지 등 위원회를 보좌하는 업무를 담당하는 부서를 지정하여야 한다.

③ 보험회사는 위원회의 전문성과 객관성을 제고하기 위해 위원회에 외부전문가를 포함시키거나, 필요시 위원회에 외부전문가를 참석토록 하여 의견을 청취할 수 있다.

제8조(위원회 역할) ① 위원회는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 의료자문 실시 대상 선정 기준의 적정성

2. 자문의 선정 및 편중 방지 기준의 적정성

3. 의료자문 실시 현황, 자문의 선정 현황, 민원 또는 분쟁발생 여부 등 사후관리 전반에 대한 모니터링 결과

4. 사후관리 과정에서 보험계약자 피해 등 중대한 사안이 발생하거나 발생할 우려가 있는 경우 이에 대한 대응방안